本期科普作者：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師徐鋒

酷熱的伏天又洶洶來(lái)襲

咱們就像被放進(jìn)了一個(gè)巨型蒸籠

汗水不停往外冒

大家紛紛躲進(jìn)空調(diào)房，享受涼爽

但享受的同時(shí)得小心

“空調(diào)病”可能悄悄找上門

它會(huì)讓你發(fā)熱、咳嗽、呼吸不順、頭疼還拉肚子

而罪魁禍?zhǔn)拙褪?/span>軍團(tuán)菌

軍團(tuán)菌肺炎是由嗜肺軍團(tuán)菌引起的。由1976年在美國(guó)費(fèi)城退伍軍人年會(huì)時(shí)發(fā)生暴發(fā)流行而得名。該病好發(fā)于夏末秋初季節(jié)，散發(fā)，也可呈小的爆發(fā)流行。

軍團(tuán)菌廣泛存在于自然界，尤其是溫暖潮濕的環(huán)境，如天然水源、人工冷水、熱水系統(tǒng)、潮濕的土壤及肥料中。軍團(tuán)菌對(duì)于外界的抵抗力很強(qiáng)，能長(zhǎng)期定植于人工供水系統(tǒng)如集中空調(diào)冷卻塔、人工冷熱水管道系統(tǒng)中。其引起的臨床表現(xiàn)多種多樣，從稱為龐蒂亞克熱 (PF) 的輕度自限性發(fā)熱性疾病到嚴(yán)重且可能致命的肺炎，即軍團(tuán)菌病，有時(shí)可暴發(fā)流行。人類可因吸入受污染的人造水源 (如淋浴、熱水浴缸、空調(diào)冷卻水塔、飲水機(jī)等) 產(chǎn)生的含軍團(tuán)菌的氣溶膠引起，并經(jīng)由呼吸道傳播，致人類下呼吸道感染。

軍團(tuán)菌感染臨床表現(xiàn)類似肺炎，一般軍團(tuán)菌侵入人體 2～14 天后發(fā)病，90%以上有急性發(fā)熱，常達(dá)39~40度，半數(shù)以上病人持續(xù)高熱>40度，3/4病人同時(shí)伴有寒戰(zhàn)。臨床癥狀除了發(fā)熱、干咳、呼吸困難等非特異性呼吸道癥狀外，還可出現(xiàn)頭痛、肌痛、腹瀉在內(nèi)的多種癥狀 。有精神狀態(tài)異常者約占30%，主要表現(xiàn)在精神錯(cuò)亂、譫妄、情緒不穩(wěn)、幻覺(jué)、定向力嗜睡等。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，將軍團(tuán)菌病分為肺炎型和龐蒂亞克熱型。肺炎型又稱社區(qū)獲得性肺炎，與支原體、衣原體肺炎相比， 重癥肺炎比例較高，臨床表現(xiàn)為急性下呼吸道感染癥狀，屬于重型，不能自行恢復(fù)，病死率5-30%；龐蒂亞克熱型為非肺炎型軍團(tuán)菌感染，屬于輕型，癥狀類似感冒，絕大多數(shù)能夠在短期內(nèi)自行恢復(fù) 。

我國(guó)自1982年南京報(bào)告首例軍團(tuán)菌病例以來(lái)，已有多起軍團(tuán)菌病的暴發(fā)和流行，且報(bào)告的病例數(shù)逐年持續(xù)上升，已成為我國(guó)細(xì)菌性肺炎的前三位病原之一。軍團(tuán)菌肺炎的全球發(fā)病率約占社區(qū)獲得性肺炎的1%～10%，在重癥社區(qū)獲得性肺炎中僅次于肺炎鏈球菌肺炎，軍團(tuán)菌肺炎進(jìn)展較快，尤其是治療不及時(shí)的患者，可在第一周內(nèi)迅速惡化為重癥肺炎，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭和多器官功能障礙等并發(fā)癥。因此軍團(tuán)菌肺炎患者的早期診斷和及時(shí)治療極為重要。

實(shí)驗(yàn)室檢查：可有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素-6 升高及紅細(xì)胞沉降率增快，肌酸激酶、乳酸脫氫酶升高等。鏡下血尿、腎功能、肝功能異常、低鈉血癥、低磷血癥等也較常見(jiàn)。

影像學(xué)：X線或CT肺部表現(xiàn)無(wú)特異性， 主要為肺實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)影， 常為肺單側(cè)段或葉發(fā)生，除大片狀浸潤(rùn)影外亦可呈結(jié)節(jié)狀、條索狀和網(wǎng)狀陰影， 可伴有胸腔積液及空洞形成。

目前的臨床研究認(rèn)為存在高危因素的患者更易患嚴(yán)重的軍團(tuán)菌病。軍團(tuán)菌肺炎好發(fā)于免疫功能下降的群體， 如老人、孕婦等，常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括吸煙、酗酒、慢性心肺疾病、糖尿病、晚期腎衰竭、合并腫瘤、免疫抑制以及接觸受污染的水源等狀態(tài)。免疫抑制包括移植、HIV感染、使用糖皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子等 。

目前臨床常用的進(jìn)行軍團(tuán)菌肺炎檢測(cè)的手段包括 ：

① 痰、胸腔積液、血或支氣管灌洗液培養(yǎng)。但是軍團(tuán)菌培養(yǎng)需要特殊培養(yǎng)基，生長(zhǎng)緩慢，陽(yáng)性率不高；
② 軍團(tuán)菌尿抗原。這種方法僅能檢查嗜肺軍團(tuán)菌血清Ⅰ型；
③ 雙份血清抗體 4 倍升高或減低。因?yàn)樾枰毙云诤突謴?fù)期雙份血清標(biāo)本進(jìn)行對(duì)比，臨床多僅限于回顧性分析；
④ 分子診斷技術(shù)（PCR、real time PCR）檢測(cè)呼吸道分泌物中的軍團(tuán)菌核酸是新一代檢測(cè)方法，具有快速、靈敏度高等優(yōu)勢(shì)。

軍團(tuán)菌是一種胞內(nèi)寄生菌，通過(guò)呼吸道進(jìn)入人體后侵入巨噬細(xì)胞進(jìn)行生長(zhǎng)繁殖。因此，對(duì)軍團(tuán)菌有效的抗感染藥物取決于抗軍團(tuán)菌活性及其在肺泡巨噬細(xì)胞中的濃度。早診斷，盡早使用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類抗生素治療，是成功診治重癥軍團(tuán)肺炎的先決條件。

對(duì)軍團(tuán)菌有效的抗感染藥物取決于抗軍團(tuán)菌活性及其在肺泡巨噬細(xì)胞中的濃度。β-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類藥物由于無(wú)法穿透細(xì)胞膜，因此對(duì)軍團(tuán)菌肺炎治療效果很差。目前可用于治療軍團(tuán)菌感染的常用藥物包括喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素等四環(huán)素類，另外替加環(huán)素、復(fù)方新諾明和利福平也對(duì)軍團(tuán)菌感染有效 。

對(duì)于免疫功能正常的輕、中度軍團(tuán)菌肺炎患者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療；對(duì)于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議用喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療；當(dāng)喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生心臟電生理異常的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

整個(gè)治療療程對(duì)免疫力正常患者為10～14 天， 對(duì)于免疫缺陷者和治療延遲病例可延長(zhǎng)至3周。

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