醫(yī)?；鹱鳛槲覈?4億人的“看病錢”“救命錢”,，是維護廣大群眾健康利益的重要支撐。然而,，近年來,，偽造虛假票據報銷、非法收購銷售醫(yī)保騙保藥品,、盜刷醫(yī)?？ǖ壤冕t(yī)保基金騙保的現(xiàn)象時有發(fā)生,，亟須規(guī)范整治,。

（圖片來源于網絡，侵權立刪）

今年年初,，國家醫(yī)療保障局公布了2023年第一期違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案件,，共選取了10起定點醫(yī)療機構涉及重復收費,、超標準收費、分解項目收費,、超醫(yī)保限定支付范圍結算,、串換診療項目等違法違規(guī)行為。

內蒙古自治區(qū)包頭市九原區(qū)人民法院刑事審判庭副庭長徐長芳在接受記者采訪時表示,，從該院審理的醫(yī)保騙保刑事案件看,，騙保主體呈現(xiàn)多元化，既包括定點醫(yī)療機構,、零售藥店,、參保人員，還包括醫(yī)?？ɑ蛩幤肥召徴?，部分案件還涉及醫(yī)保局工作人員；作案手段多樣化,，既有醫(yī)療機構或參保人偽造病歷,、票據，虛假報銷或串換診療項目,，虛增診療費用,，也有參保人冒用他人醫(yī)保卡,、超量購買藥品后轉賣牟利,、重復報銷醫(yī)療費用等，部分案件還涉及國家工作人員利用職務便利侵占醫(yī)?；?。

3月9日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》,，2022年共追回醫(yī)保資金188.4億元,，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點醫(yī)藥機構76.7萬家，處理違法違規(guī)機構39.8萬家,，處理參保人員39253人,。

在徐長芳看來，醫(yī)保騙保案件頻發(fā)主要有三個方面的原因,。一是部分參保人法律意識不強,，對騙保的法律后果認識不清；二是醫(yī)保經辦和報銷審核機構對醫(yī)保報銷材料審查不嚴,；三是職工醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險兩大系統(tǒng)不聯(lián)通，各醫(yī)療機構之間,、醫(yī)院與醫(yī)保部門之間信息共享機制不健全,，監(jiān)管體制不完善。

首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院基金監(jiān)管研究室副主任康琳表示,，隨著醫(yī)保支付方式改革,、“互聯(lián)網+”醫(yī)療、長期護理保險和異地就醫(yī)等廣泛,、深入推進,，適應醫(yī)保改革需求，處理好監(jiān)管與發(fā)展的關系,，將是醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的更大挑戰(zhàn)。

（圖片來源于網絡,，侵權立刪）

為依法加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查，重拳打擊各類欺詐騙保行為,，國家醫(yī)療保障局近日印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）,，共5章32條,，將于2023年5月1日起實施。據了解,，該《辦法》歷經三次征求意見稿,，時間跨度長達1年多，是醫(yī)保資金監(jiān)管領域具有重大歷史意義的文件,，為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要的參考標準,。

飛行檢查是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構,、醫(yī)保經辦機構,、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查?！掇k法》規(guī)定,，醫(yī)保部門要聚焦重點領域、重點環(huán)節(jié),、重點對象開展“雙隨機”突擊檢查,，持續(xù)發(fā)揮飛行檢查在查辦大案要案、震懾違法行為,、規(guī)范醫(yī)保服務等方面的重要作用,。

據《醫(yī)保基金監(jiān)督藍皮書（2022）》顯示,，2019年以來,，國家醫(yī)療保障局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點醫(yī)藥機構384家,，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關資金43.5億元,。

康琳認為，《辦法》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式,，強調各相關部門形成監(jiān)管合力,，確保飛行檢查能夠精準、快速,、徹底撕開“問題口子”,，通過及時揭露普遍性、典型性,、苗頭性,、領域性問題，達到“串點成線”助力專項整治,、“以線擴面”聯(lián)動日常監(jiān)管的效果,。此外，明確被檢對象陳述、申辯權,，有助于在檢查中建立溝通機制,，被檢機構提出申辯陳述理由，醫(yī)保部門再行考量,，檢查結果更加科學,、公正。

南京師范大學法學院教授蔡道通表示,，《辦法》的出臺進一步細化了從檢查啟動到具體實施再到結果處理的全流程操作方法，為飛行檢查工作的開展提供了科學化,、法治化的制度保障,。各省區(qū)市也應當依據《辦法》，因地制宜進一步細化本地飛行檢查的檢查流程,、執(zhí)行標準等工作內容,，真正促進飛行檢查制度的落地生根。另外,，他還建議進一步加強飛行檢查制度與《中華人民共和國行政處罰法》等相關法律法規(guī)的銜接,。

（圖片來源于網絡，侵權立刪）

在現(xiàn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式中,，飛行檢查側重于點、專項整治側重于線,、日常監(jiān)管側重于面,。此前，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出,，制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權限,、程序,、處罰標準?！秶鴦赵恨k公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》要求,，強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障,，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法,。因此，制定專門行政法規(guī),，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題十分必要,。

2021年2月19日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）正式頒布實施，《條例》主要明確了醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的四個重要方面：一是監(jiān)管主體,；二是各方責任；三是監(jiān)督管理要求,；四是監(jiān)管重點和處理方法,。

“《條例》出臺之前，我國針對醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的處罰主要依據《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《社會救助暫行辦法》等法律法規(guī),。”徐長芳說,。

中國政法大學訴訟法學研究院教授王貞會表示,，該《條例》是我國醫(yī)療保障領域第一部行政法規(guī)，打破了長期以來醫(yī)療保障領域缺乏專門行政法規(guī)的局面,，完善了對欺詐騙保違法行為的懲處規(guī)定,，針對不同違法主體、違法行為,、違法情形,，綜合運用多種處罰措施，分別設置相應的法律責任,。例如,，對于定點醫(yī)藥機構涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出，拒不配合調查的,，可以要求醫(yī)療保障經辦機構暫停醫(yī)療保障基金結算,。對于個人騙保違法違規(guī)的，可以暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網結算3至12個月,，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款,。

首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院學術委員、附屬北京天壇醫(yī)院黨委書記管仲軍認為,，現(xiàn)有法律法規(guī)對于“過度檢查”“過度診療”等行為缺乏認定標準,，對于違規(guī)掛靠參保等行為缺乏詳細規(guī)定。此外,，騙保案件中向紀檢監(jiān)察部門移交線索的程序,、視頻監(jiān)控是否可以作為執(zhí)法的依據等問題，都需要進一步出臺相關政策規(guī)定或實施細則,。

（圖片來源于網絡,，侵權立刪）

“零容忍”打擊欺詐騙保,、維護國家醫(yī)?；鸢踩?，是一項系統(tǒng)工程。除了不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式和完善基金監(jiān)管領域的法律法規(guī)之外,，近年來,，我國醫(yī)保基金監(jiān)管工作一直在深入推進,。

2022年11月,，國家醫(yī)療保障局、財政部聯(lián)合制定《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》）,，已于2023年1月1日正式施行,。《獎勵辦法》強化了社會監(jiān)督對打擊醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題的重要作用,，切實織密基金監(jiān)管網，有效構建社會共治格局,。

今年1月,，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開,，會議提出,，2023年將開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動和醫(yī)保反欺詐大數(shù)據監(jiān)管試點，依托智慧醫(yī)保賦能非現(xiàn)場監(jiān)管,，探索適應新型支付方式的監(jiān)管機制,，同時重點加強異地就醫(yī)基金監(jiān)管。

管仲軍認為,，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管,、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合,，應盡快建立“醫(yī)保醫(yī)師制度”,，強化信用管理，建立醫(yī)藥機構,、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員醫(yī)保信用記錄,、信用評價制度和積分管理制度，將欺詐騙保行為納入個人征信,，提高其違法成本,。

王貞會表示，應加強對醫(yī)保騙保行為的社會宣傳和教育,，提高公眾的防范意識和舉報意識,，形成全社會共同打擊醫(yī)保騙保行為的合力；建全醫(yī)保信息系統(tǒng),，加強數(shù)據的收集,、整合和共享，提高醫(yī)保管理的效率和透明度。

蔡道通表示,，維護醫(yī)?；鸢踩匾姆绞皆谟趶娀虑暗娘L險預防，應進一步推進醫(yī)院自身合規(guī)監(jiān)管的落實,，通過對整體醫(yī)療行為的全流程數(shù)據采集與保存,，建立醫(yī)保信用體系、納入專業(yè)人員定時自省自查等方式,，進行醫(yī)院內部合規(guī)監(jiān)管,，配合國家法規(guī)政策，建立全過程,、多層次的醫(yī)保欺詐防治體系,。