王阿姨家的孫子剛滿3個(gè)月，拉肚子竟然1個(gè)月了，這一個(gè)月來輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院，一直用藥，服藥期間腹瀉略有好轉(zhuǎn)，停藥后立即再次出現(xiàn)大便次數(shù)明顯增多，且近兩周時(shí)有大便帶血絲，體重未增。好在孩子精神狀態(tài)挺好，并未出現(xiàn)脫水及其他并發(fā)癥表現(xiàn)。一直給孩子喂藥，家屬實(shí)在身心俱疲、焦慮難耐。

這天王阿姨一家抱著一定要住院檢查、盡快輸液、務(wù)必治好的決心通過朋友聯(lián)系要住院治療。仔細(xì)詢問孩子病情后，我拒絕了家屬要求住院的請求，一是患兒尚未達(dá)到必須立即住院的指征；二是患兒年齡小，病房以呼吸道感染性疾病為主，住院后院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)太大。盡管拒絕了住院請求，但診斷性治療、解決腹瀉還是當(dāng)務(wù)之急。患兒為人工喂養(yǎng)，于是指導(dǎo)家屬更換了奶粉，并補(bǔ)充鋅劑促進(jìn)腸道粘膜修復(fù)，停用了其他所有藥物。第三天接到王阿姨電話：“孩子換過奶粉昨天大便就少了，也沒再便血，今天大便已經(jīng)正常了！”，興奮的話語讓人感受到家屬由衷的喜悅。

這位小寶腹瀉到底是什么原因引起的呢？為什么換了奶粉大便就好了呢？讓我們認(rèn)識另外一種腹瀉病因——牛奶蛋白過敏（cow’s milk protein allergy,CMPA）。

1、什么是牛奶蛋白過敏？

牛奶蛋白過敏常見于嬰幼兒，是一種由牛奶蛋白引起的異常免疫反應(yīng)。國內(nèi)報(bào)道0~3歲嬰幼兒發(fā)病率為0.83%~3.50%。其發(fā)病機(jī)制可通過IgE、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。不同機(jī)制介導(dǎo)的過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)存在明顯差異性。嬰兒時(shí)期以非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏更為常見。

2、嬰幼兒CMPA常見臨床表現(xiàn)有哪些？

牛奶蛋白過敏的臨床表現(xiàn)無特異性，可涉及多個(gè)系統(tǒng)和器官，以皮膚、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)最為多見，甚至可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

皮膚癥狀：濕疹、瘙癢、蕁麻疹、水腫、干燥等；

消化系統(tǒng)：腹瀉、嘔吐、反流、拒食、便血、便秘、腸脹氣、腸痙攣等

呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、鼻塞、慢性咳嗽、喘息、哮喘等

需要值得注意的是，體格檢查時(shí)除皮膚、消化道、呼吸道等靶器官的體征外，還應(yīng)關(guān)注患兒全身健康狀況，如是否存在貧血、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育落后等。

3、如何有效識別及診斷CMPA？

詳細(xì)的病史詢問是診斷的基礎(chǔ)，首先是家族史，即父母或兄弟姐妹是否存在特應(yīng)性疾病史（如特應(yīng)性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎或食物過敏），其次是牛奶蛋白來源及攝取量，第三是過敏癥狀，包括首次發(fā)病年齡、攝入后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)頻率、反復(fù)暴露的再現(xiàn)性等。

IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏皮膚癥狀更為突出，進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間短，并可參考過敏源檢測，容易診斷；而非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏更傾向于胃腸道癥狀，進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不固定且較長，又缺乏實(shí)驗(yàn)室輔助診斷手段，故較難判斷，往往需要通過試驗(yàn)性膳食回避-口服食物激發(fā)明確診斷。

4、CMPA的飲食管理及治療

膳食回避牛奶蛋白是治療CMPA的最佳方法，同時(shí)給予低敏配方替代治療。

試驗(yàn)性膳食回避的時(shí)間推薦為2~6周，全程CMPA膳食回避時(shí)間原則上不少于6個(gè)月，且年齡越小建議回避的時(shí)間越長，一般需要回避至9~12月齡。

母乳喂養(yǎng)患兒：一般不建議停母乳。母親試驗(yàn)性膳食回避牛奶及其制品，若母親回避飲食后癥狀明顯改善，可逐漸加入牛奶，若癥狀未再出現(xiàn)，可逐步恢復(fù)正常飲食；若癥狀再現(xiàn)，則需要母親哺乳期間持續(xù)膳食回避，并注意補(bǔ)充鈣劑，且停母乳后給予氨基酸配方（AAF）替代喂養(yǎng)。以下CMPA情況可考慮暫停母乳改為AAF替代：①母親膳食回避嬰兒癥狀仍持續(xù)存在且很嚴(yán)重；②嬰兒生長遲緩和其他營養(yǎng)缺乏；③母親飲食回避導(dǎo)致自身嚴(yán)重體質(zhì)量減少和影響健康；④母親無法應(yīng)對心理負(fù)擔(dān)。

人工（或混合喂養(yǎng)）患兒：完全回避含有牛奶蛋白成分的配方及食物，并選擇低敏配方營養(yǎng)替代。對于輕中度CMPA嬰兒初始治療國際上建議使用深度水解配方（eHF）替代，但考慮到仍有一定比例輕中度CMPA患兒對eHF不耐受，國內(nèi)習(xí)慣上在膳食回避的2~6周考慮使用AAF替代，而后能適應(yīng)eHF的轉(zhuǎn)為eHF替代。重度CMPA嬰兒原則上建議使用AAF替代治療。膳食回避足夠長時(shí)間后，是否已經(jīng)耐受整蛋白配方或恢復(fù)常規(guī)喂養(yǎng)需重新進(jìn)行評估，并視患兒情況按照牛奶致敏梯度進(jìn)行口服食物激發(fā)試驗(yàn)逐步轉(zhuǎn)換。

患兒在配方奶轉(zhuǎn)奶過程中需注意AAF或eHF轉(zhuǎn)為普通奶粉過程應(yīng)由少到多、由慢到快，若在轉(zhuǎn)奶過程中患兒過敏癥狀復(fù)現(xiàn)，應(yīng)立即停止轉(zhuǎn)奶，重新完全AAF替代。

此外，需值得注意的是：部分水解配方可能仍含有免疫反應(yīng)性表位，不適合治療CMPA；＞90%的CMPA嬰幼兒可能同時(shí)伴有羊奶過敏反應(yīng)，故不建議使用羊奶配方；30%~50%CMPA嬰幼兒可能同時(shí)伴有大豆過敏反應(yīng)，故不建議使用大豆配方，特別是6個(gè)月內(nèi)的嬰兒。

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