王阿姨家的孫子剛滿3個月,，拉肚子竟然1個月了,，這一個月來輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院,，一直用藥,，服藥期間腹瀉略有好轉(zhuǎn),，停藥后立即再次出現(xiàn)大便次數(shù)明顯增多,，且近兩周時有大便帶血絲，體重未增,。好在孩子精神狀態(tài)挺好,，并未出現(xiàn)脫水及其他并發(fā)癥表現(xiàn)。一直給孩子喂藥,，家屬實在身心俱疲,、焦慮難耐。

這天王阿姨一家抱著一定要住院檢查,、盡快輸液,、務(wù)必治好的決心通過朋友聯(lián)系要住院治療。仔細詢問孩子病情后,，我拒絕了家屬要求住院的請求,，一是患兒尚未達到必須立即住院的指征；二是患兒年齡小,，病房以呼吸道感染性疾病為主,，住院后院內(nèi)感染風險太大。盡管拒絕了住院請求,，但診斷性治療,、解決腹瀉還是當務(wù)之急,。患兒為人工喂養(yǎng),，于是指導家屬更換了奶粉,，并補充鋅劑促進腸道粘膜修復，停用了其他所有藥物,。第三天接到王阿姨電話：“孩子換過奶粉昨天大便就少了,，也沒再便血，今天大便已經(jīng)正常了,！”,，興奮的話語讓人感受到家屬由衷的喜悅。

這位小寶腹瀉到底是什么原因引起的呢,？為什么換了奶粉大便就好了呢,？讓我們認識另外一種腹瀉病因——牛奶蛋白過敏（cow’s milk protein allergy,CMPA）。

1,、什么是牛奶蛋白過敏,？

牛奶蛋白過敏常見于嬰幼兒，是一種由牛奶蛋白引起的異常免疫反應,。國內(nèi)報道0~3歲嬰幼兒發(fā)病率為0.83%~3.50%,。其發(fā)病機制可通過IgE、非IgE介導或兩者混合介導,。不同機制介導的過敏反應臨床表現(xiàn)存在明顯差異性,。嬰兒時期以非IgE介導的牛奶蛋白過敏更為常見。

2,、嬰幼兒CMPA常見臨床表現(xiàn)有哪些,？

牛奶蛋白過敏的臨床表現(xiàn)無特異性，可涉及多個系統(tǒng)和器官,，以皮膚,、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)最為多見，甚至可發(fā)生嚴重過敏反應,。

皮膚癥狀：濕疹,、瘙癢、蕁麻疹,、水腫,、干燥等；

消化系統(tǒng)：腹瀉,、嘔吐,、反流、拒食、便血,、便秘,、腸脹氣、腸痙攣等

呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕,、鼻塞,、慢性咳嗽、喘息,、哮喘等

需要值得注意的是,，體格檢查時除皮膚、消化道,、呼吸道等靶器官的體征外,，還應關(guān)注患兒全身健康狀況，如是否存在貧血,、營養(yǎng)不良,、生長發(fā)育落后等。

3,、如何有效識別及診斷CMPA,？

詳細的病史詢問是診斷的基礎(chǔ),，首先是家族史,，即父母或兄弟姐妹是否存在特應性疾病史（如特應性皮炎、哮喘,、過敏性鼻炎或食物過敏）,，其次是牛奶蛋白來源及攝取量，第三是過敏癥狀,，包括首次發(fā)病年齡,、攝入后出現(xiàn)癥狀的時間、持續(xù)時間,、嚴重程度和復發(fā)頻率,、反復暴露的再現(xiàn)性等。

IgE介導的牛奶蛋白過敏皮膚癥狀更為突出,，進食后出現(xiàn)癥狀的時間短,，并可參考過敏源檢測，容易診斷,；而非IgE介導的牛奶蛋白過敏更傾向于胃腸道癥狀,，進食后出現(xiàn)癥狀的時間不固定且較長，又缺乏實驗室輔助診斷手段,，故較難判斷,，往往需要通過試驗性膳食回避-口服食物激發(fā)明確診斷。

4、CMPA的飲食管理及治療

膳食回避牛奶蛋白是治療CMPA的最佳方法,，同時給予低敏配方替代治療,。

試驗性膳食回避的時間推薦為2~6周，全程CMPA膳食回避時間原則上不少于6個月,，且年齡越小建議回避的時間越長,，一般需要回避至9~12月齡。

母乳喂養(yǎng)患兒：一般不建議停母乳,。母親試驗性膳食回避牛奶及其制品,，若母親回避飲食后癥狀明顯改善，可逐漸加入牛奶,，若癥狀未再出現(xiàn),，可逐步恢復正常飲食；若癥狀再現(xiàn),，則需要母親哺乳期間持續(xù)膳食回避,，并注意補充鈣劑，且停母乳后給予氨基酸配方（AAF）替代喂養(yǎng),。以下CMPA情況可考慮暫停母乳改為AAF替代：①母親膳食回避嬰兒癥狀仍持續(xù)存在且很嚴重,；②嬰兒生長遲緩和其他營養(yǎng)缺乏；③母親飲食回避導致自身嚴重體質(zhì)量減少和影響健康,；④母親無法應對心理負擔,。

人工（或混合喂養(yǎng)）患兒：完全回避含有牛奶蛋白成分的配方及食物，并選擇低敏配方營養(yǎng)替代,。對于輕中度CMPA嬰兒初始治療國際上建議使用深度水解配方（eHF）替代,，但考慮到仍有一定比例輕中度CMPA患兒對eHF不耐受，國內(nèi)習慣上在膳食回避的2~6周考慮使用AAF替代,，而后能適應eHF的轉(zhuǎn)為eHF替代,。重度CMPA嬰兒原則上建議使用AAF替代治療。膳食回避足夠長時間后,，是否已經(jīng)耐受整蛋白配方或恢復常規(guī)喂養(yǎng)需重新進行評估,，并視患兒情況按照牛奶致敏梯度進行口服食物激發(fā)試驗逐步轉(zhuǎn)換。

患兒在配方奶轉(zhuǎn)奶過程中需注意AAF或eHF轉(zhuǎn)為普通奶粉過程應由少到多,、由慢到快,，若在轉(zhuǎn)奶過程中患兒過敏癥狀復現(xiàn)，應立即停止轉(zhuǎn)奶,，重新完全AAF替代,。

此外，需值得注意的是：部分水解配方可能仍含有免疫反應性表位,，不適合治療CMPA,；＞90%的CMPA嬰幼兒可能同時伴有羊奶過敏反應，故不建議使用羊奶配方；30%~50%CMPA嬰幼兒可能同時伴有大豆過敏反應,，故不建議使用大豆配方,，特別是6個月內(nèi)的嬰兒。

參考文獻：

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