▎本期科普作者??神經(jīng)內(nèi)科 主治醫(yī)師 夏俊陽

“急性腦梗死”是由腦部血管被堵塞所造成相應(yīng)區(qū)域腦細(xì)胞缺血所致，是我國居民殘疾死亡的首要病因。靜脈溶栓是目前全世界各國普遍采用的急性腦梗死標(biāo)準(zhǔn)治療，是目前最有效的急性腦梗死藥物再灌注治療方法、目前最主要恢復(fù)急性閉塞腦血管血流的措施，注意：是“最”，不是“之一”！

所以，靜脈溶栓治療的推廣對(duì)于每年百萬計(jì)的急性腦梗死患者殘疾、死亡的急救具有重要意義。

但是，很多家屬面對(duì)急性腦梗死靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)會(huì)猶豫不決、延遲救治、喪失時(shí)間窗甚至直接拒絕溶栓。 

這一幕在腦梗死急救的過程中曾被無數(shù)次上演。于是，一個(gè)又一個(gè)時(shí)間窗內(nèi)的患者錯(cuò)過了唯一的溶栓機(jī)會(huì)！

急性腦梗死靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)真有那么可怕？今天帶大家一起客觀認(rèn)識(shí)靜脈溶栓的風(fēng)險(xiǎn)。先說結(jié)果：急性腦梗死靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)不可怕，急性腦梗死導(dǎo)致的殘疾甚至死亡才是對(duì)患者及家屬最大的打擊！

溶栓后血管未開通或再閉塞是急性腦梗死治療的常見情況，與臨床癥狀惡化相關(guān)、長期預(yù)后不良相關(guān)；但這類患者若不溶栓，血管開通的概率更低、預(yù)后則更差。溶栓后若血管未開通或再閉塞，我們也不是就沒有了應(yīng)對(duì)方法，合適的大血管閉塞患者可橋接急診血管內(nèi)治療手術(shù)繼續(xù)嘗試開通血管，部分患者可靜脈溶栓后聯(lián)合抗血小板治療減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞。

 系統(tǒng)性出血常見的出血部位包括腹膜后、胃腸道、泌尿生殖道、皮下、口腔、鼻腔。其中皮下瘀點(diǎn)和口腔牙齦出血是輕度出血并發(fā)癥，對(duì)患者威脅不大，不需要停止靜脈溶栓。心包、腹膜后、胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血是嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，這種情況下可能需要停止靜脈溶栓，但發(fā)生率較低，其中心包出血罕見。

靜脈溶栓后癥狀性腦出血發(fā)生率為2%～7%。靜脈溶栓藥物在內(nèi)的所有抗血栓藥物均可增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)；即使不用任何抗血栓藥物，腦梗死本身就可以合并出現(xiàn)腦出血。實(shí)際上我們應(yīng)關(guān)注到：雖然靜脈溶栓可增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，但整體不增加死亡率，反而可明顯降低死亡和殘疾比例，故應(yīng)該積極溶栓；最重要的是靜脈溶栓顱內(nèi)出血發(fā)生率隨溶栓時(shí)間窗延遲而增高，所以應(yīng)該盡早溶栓。

溶栓后腦水腫一般出現(xiàn)在溶栓后 24～48h內(nèi)，可表現(xiàn)為高顱壓癥狀（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫）、神經(jīng)功能惡化、意識(shí)狀態(tài)改變，水腫嚴(yán)重者可能發(fā)生腦疝。溶栓后腦水腫的發(fā)生與患者較大血管閉塞、較大的梗死核心、較少的可挽救半暗帶、以及較晚的溶栓治療有關(guān)。所以，這類患者大多是本來腦梗死就很嚴(yán)重、不溶栓也會(huì)出現(xiàn)腦水腫，還有一部分溶栓時(shí)間不及時(shí)未能挽救相應(yīng)的腦組織。

溶栓后血管源性水腫是指急性腦卒中患者靜脈溶栓過程中或溶栓后出現(xiàn)的顏面部、口舌部、咽喉部、頸部等部位的血管性水腫，在接受靜脈溶栓治療的1-8%的患者中會(huì)出現(xiàn)，然而這些癥狀通常是輕微、短暫、一過性的口舌血管性水腫。若出現(xiàn)重度口舌水腫或者水腫累計(jì)舌后部、軟腭、懸雍垂、喉部進(jìn)而導(dǎo)致氣道通氣被限制，則需停止靜脈溶栓、給與相應(yīng)藥物控制水腫、氣管插管或者氣管切開。特定藥物（ACEI類藥物，即“**普利”）的應(yīng)用可使血管性水腫概率升高、癥狀加重，所以盡量把患者包括日常用藥在內(nèi)的病史向醫(yī)生反應(yīng)清楚以降低并發(fā)癥。

靜脈溶栓后過敏，其表現(xiàn)可以是皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、休克和其他與過敏反應(yīng)有關(guān)的癥狀，過敏通常為輕度皮膚癥狀，休克等嚴(yán)重癥狀罕見。任何藥物初次應(yīng)用都有過敏的可能，對(duì)于腦梗死靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)適應(yīng)癥強(qiáng)的患者，切莫諱“過敏”而忌“溶栓”，該用時(shí)候還得用，出現(xiàn)溶栓藥物過敏相應(yīng)癥狀按過敏處理流程應(yīng)對(duì)即可。

另外，根據(jù)國家卒中中心統(tǒng)計(jì)的2020-2023年靜脈溶栓并發(fā)癥相關(guān)數(shù)據(jù)，隨著全國各個(gè)卒中中心靜脈溶栓經(jīng)驗(yàn)的積累和流程的優(yōu)化，每一年的靜脈溶栓并發(fā)癥發(fā)生率整體還在逐年降低。

總之，根據(jù)目前公認(rèn)的客觀數(shù)據(jù)，大概每靜脈溶栓治療100名患者，32名獲益（其中13名明顯好轉(zhuǎn)，19名好轉(zhuǎn)），62名變化不大或治療無效，6名出血，其中3名預(yù)后差（2名病情惡化，1名嚴(yán)重致殘或死亡）。

所以靜脈溶栓治療，獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍！