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這里是『醫(yī)生說(shuō)』

剖宮產(chǎn)時(shí)“偶遇”子宮肌瘤

這個(gè)時(shí)候“切”還是“不切”

今天我們就一起聊一聊

目前這個(gè)問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議的，至今沒(méi)有明確的答案和統(tǒng)一的專家共識(shí)。

有的專家認(rèn)為，孕期子宮體積明顯增大，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)所需的子宮切口通常小于后續(xù)行子宮肌瘤切除術(shù)所需的切口，減少了組織損傷，而且避免了孕婦二次手術(shù)的成本和風(fēng)險(xiǎn)。

有的專家認(rèn)為，不是所有的子宮肌瘤都需要手術(shù)治療，而且多數(shù)肌瘤在分娩后自行縮小，術(shù)后只需要定期隨訪即可；子宮肌瘤切除術(shù)是擇期手術(shù)，應(yīng)該放在安全的時(shí)機(jī)進(jìn)行；現(xiàn)在國(guó)家放開三胎，子宮肌瘤切除術(shù)后子宮上的瘢痕較單純剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦多且復(fù)雜，對(duì)下次妊娠的潛在影響比如前置胎盤、胎盤植入、粘連形成、子宮破裂等也不能不考慮。

2017年的關(guān)于子宮肌瘤診治的中國(guó)專家共識(shí)是這樣描述的：“關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否行子宮肌瘤剔除術(shù)的問(wèn)題，目前尚存爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位、孕婦的情況、術(shù)者的技術(shù)熟練程度、醫(yī)院的輸血急救條件等而定。對(duì)于直徑>8 cm、多發(fā)性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宮下段、子宮頸肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宮動(dòng)靜脈、輸卵管間質(zhì)部的大肌瘤應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。對(duì)危重孕婦，不主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。”

所以，子宮肌瘤是否可以在剖宮產(chǎn)時(shí)一并處理，需要術(shù)者術(shù)中根據(jù)肌瘤情況、孕婦情況綜合評(píng)估，并向孕婦及家屬溝通手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)利弊后，共同決定。

大多數(shù)子宮肌瘤對(duì)妊娠并無(wú)影響。由于孕期激素水平的孕期子宮肌瘤體積可能增大，甚至發(fā)生紅色樣變，病人會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適，這可能進(jìn)一步導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。有文獻(xiàn)報(bào)道子宮肌瘤的孕婦發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎位不正、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增高，但這些研究多為觀察性研究，可能存在各種偏倚。

絕大多數(shù)子宮肌瘤的患者是可以陰道分娩的。

專家共識(shí)中指出：“妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式，應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位及母兒情況而定。子宮肌瘤小，不影響產(chǎn)程進(jìn)展，可選擇陰道分娩。如子宮肌瘤位于子宮下段、子宮頸等位置，影響胎先露銜接和入盆，阻礙胎兒下降及娩出，應(yīng)在足月后擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。”

如果子宮肌層的完整性未受破壞，可以考慮正常陰道分娩。例如，粘膜下肌瘤、漿膜下肌瘤。分娩期間仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心率波形，提防子宮破裂。如果子宮肌瘤切除時(shí)，切口穿透宮腔或肌瘤剔除范圍較大，建議于37+0 周至38+6周之行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。

如果子宮完整性破壞嚴(yán)重者，可在妊娠36周行剖宮產(chǎn)術(shù)。腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除與開腹手術(shù)不同，很多子宮破裂發(fā)生在36周之前，何時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)目前沒(méi)有很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。