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這里是『醫(yī)生說』

剖宮產(chǎn)時“偶遇”子宮肌瘤

這個時候“切”還是“不切”

今天我們就一起聊一聊

目前這個問題一直存在爭議的,，至今沒有明確的答案和統(tǒng)一的專家共識。

有的專家認為,，孕期子宮體積明顯增大,，剖宮產(chǎn)術(shù)時行子宮肌瘤剔除術(shù)所需的子宮切口通常小于后續(xù)行子宮肌瘤切除術(shù)所需的切口，減少了組織損傷,，而且避免了孕婦二次手術(shù)的成本和風(fēng)險,。

有的專家認為，不是所有的子宮肌瘤都需要手術(shù)治療,，而且多數(shù)肌瘤在分娩后自行縮小,，術(shù)后只需要定期隨訪即可；子宮肌瘤切除術(shù)是擇期手術(shù),，應(yīng)該放在安全的時機進行,；現(xiàn)在國家放開三胎，子宮肌瘤切除術(shù)后子宮上的瘢痕較單純剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦多且復(fù)雜,，對下次妊娠的潛在影響比如前置胎盤,、胎盤植入、粘連形成,、子宮破裂等也不能不考慮,。

2017年的關(guān)于子宮肌瘤診治的中國專家共識是這樣描述的：“關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否行子宮肌瘤剔除術(shù)的問題,，目前尚存爭議,，應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位,、孕婦的情況,、術(shù)者的技術(shù)熟練程度、醫(yī)院的輸血急救條件等而定,。對于直徑>8 cm,、多發(fā)性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宮下段,、子宮頸肌瘤,、黏膜下肌瘤）以及靠近子宮動靜脈、輸卵管間質(zhì)部的大肌瘤應(yīng)謹(jǐn)慎對待,。對危重孕婦,，不主張在剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)?！?/strong>

所以,，子宮肌瘤是否可以在剖宮產(chǎn)時一并處理,，需要術(shù)者術(shù)中根據(jù)肌瘤情況、孕婦情況綜合評估,，并向孕婦及家屬溝通手術(shù)方案,、風(fēng)險利弊后，共同決定,。

大多數(shù)子宮肌瘤對妊娠并無影響。由于孕期激素水平的孕期子宮肌瘤體積可能增大,，甚至發(fā)生紅色樣變,，病人會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適,，這可能進一步導(dǎo)致流產(chǎn),、早產(chǎn)的風(fēng)險增加。有文獻報道子宮肌瘤的孕婦發(fā)生流產(chǎn),、早產(chǎn),、胎膜早破、胎位不正,、難產(chǎn),、剖宮產(chǎn)以及產(chǎn)后出血的風(fēng)險增高，但這些研究多為觀察性研究,，可能存在各種偏倚,。

絕大多數(shù)子宮肌瘤的患者是可以陰道分娩的,。

專家共識中指出：“妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式,，應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位及母兒情況而定,。子宮肌瘤小,，不影響產(chǎn)程進展，可選擇陰道分娩,。如子宮肌瘤位于子宮下段,、子宮頸等位置，影響胎先露銜接和入盆,，阻礙胎兒下降及娩出,，應(yīng)在足月后擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)?！?/span>

如果子宮肌層的完整性未受破壞，可以考慮正常陰道分娩,。例如,，粘膜下肌瘤,、漿膜下肌瘤。分娩期間仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測胎心率波形,，提防子宮破裂,。如果子宮肌瘤切除時，切口穿透宮腔或肌瘤剔除范圍較大,，建議于37+0 周至38+6周之行擇期剖宮產(chǎn)術(shù),。

如果子宮完整性破壞嚴(yán)重者，可在妊娠36周行剖宮產(chǎn)術(shù),。腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除與開腹手術(shù)不同,，很多子宮破裂發(fā)生在36周之前，何時進行剖宮產(chǎn)目前沒有很強的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。